Korvaukset ja ohjeet

KORVAUKSET JA HAKUOHJEET 1.1.2019



TERVEYSKESKUSMAKSUT

Terveyskeskuksen avosairaanhoidosta lääkäripalveluista perimät maksut eli 20,60 euron käyntimaksu, 41,20 euron vuosimaksu ja 28,30 euron päivystysmaksu korvataan kokonaan.
Lääkärin perimistä todistuspalkkioista korvataan vain sairaslomaa tai Kelan erityiskorvattavia lääkkeitä varten kirjoitetut todistukset. Muut todistukset, kuten ajokorttia tai Kelan hoito- tai kuljetustukea varten kirjoitetut, jäävät korvauksen ulkopuolelle.
Todistuspalkkioihin pitää merkitä, mihin tarkoitukseen todistus on annettu.

Korvaamiseen tarvitaan laskuerittely, josta näkyvät käyntipäivä ja se, mikä maksulaji on kyseessä.


POLIKLINIKKA-, PÄIVÄKIRURGIA- JA SAIRAALAMAKSUT

Keskussairaaloiden poliklinikkamaksu 41,20 e, päiväkirurgiamaksu 135,10 e ja sairaalan hoitopäivämaksu 48,90 e/vrk korvataan kokonaan.

Korvaamiseen tarvitaan laskuerittely, josta näkyvät poliklinikalla käyntipäivä tai sairaalahoitopäivät.

Sairaalahoitona ei korvata vanhainkoti-, pitkäaikaishoitomaksuja eikä laitoskuntoutuksesta perittäviä vuorokausimaksuja.

Julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuilla on 683 euron kalenterivuosittainen maksukatto, jonka jälkeen avohoidon palvelut, kuten terveyskeskuskäynnit ja poliklinikkakäynnit, ovat ilmaisia. Sairaalahoidosta peritään katon täyttymisen jälkeen 22,50 euron alennettua hoitomaksua, jota kassa ei korvaa.

Maksukaton seuraamiseksi terveyskeskuksesta kannattaa pyytää heti vuoden ensimmäisen käynnin yhteydessä asiakasmaksukortti, johon kaikki kertyvät hoitomaksut merkitään, ja se kannattaa pitää aina mukana julkisia terveyspalveluja käytettäessä.
Eri paikkakuntien terveyskeskus- ja sairaalamaksut eivät automaattisesti välity laskutustietoihin, ja asiakkaalta saatetaan periä liikaa maksuja, ellei hänellä ole asiakasmaksukorttia mukanaan.


YKSITYISET LÄÄKÄRINPALKKIOT, LABORATORIO- JA RADIOLOGISET TUTKIMUKSET
 
Tarpeellisesta sairauden hoidosta tai tutkimisesta aiheutuneet kustannukset korvataan kokonaan, ei kuitenkaan toimistomaksuja.

Korvattavia kustannuksia ovat yleis- ja erikoislääkärinpalkkiot, laboratorio-, röntgen- ja ultraäänitutkimukset sekä magneettitutkimukset, joihin tarvitaan aina erikoislääkärin määräys. 

Maksetun laskun ja hoitolaitoksen täyttämät lomakkeet voi toimittaa kassaan alkuperäisinä täyttämällä korvaushakemuksen (SV 127) ja allekirjoittamalla sen alareunassa olevan valtakirjan kassalle sv-korvauksen hakemista varten. Useimmilla lääkäriasemilla on Kelan kanssa sopimus, jonka mukaan lääkäriasema veloittaa potilaalta ainoastaan sv-omavastuun. Tällöin kassaan toimitetaan tosite, josta näkyvät kokonaiskustannus, vähennetty sv-korvaus ja potilaan maksama omavastuu.

Yksityisillä lääkäriasemilla tai yksityissairaaloissa suoritettavista leikkauksista tai niihin verrattavista toimenpiteistä korvataan hallituksen harkinnan mukaan vain perustellusta syystä, kuten pitkästä jonotusajasta julkiselle puolelle ja sairauden haittavaikutuksesta työkykyyn tai jokapäiväiseen elämään. Korvaamiseen tarvitaan työssä olevalta työterveyslääkärin suositus, ja eläkeläisjäsenet täyttävät hakulomakkeen, jossa tulee esittää perustelut yksityishoidon tarpeesta, kuten sairauden laadusta ja sen vaikutuksesta jokapäiväiseen elämään, hoidon kiireellisyydestä, sekä siitä mikä olisi ollut jonotusaika julkiselle puolelle.
Hyväksytyn yksityisleikkauksen lääkärinpalkkiosta ja leikkauksen yhteydessä suoritetuista tutkimuksista korvataan yhteensä enintään 500 e. Korvaus sisältää saadun sv-palautuksen.  Tämän lisäksi korvataan laitosmaksuista enintään julkisen maksuluokan mukaan, joka tällä hetkellä on päiväkirurgiasta 135,10 e tai sairaalahoidosta 48,90 e/vrk.


FYSIKAALINEN HOITO, KIROPRAKTIIKKA
 
Terveyskeskuksissa ja sairaaloiden poliklinikoilla annettu fysikaalinen hoito (11,40 e/käynti) korvataan kokonaan ilman hoitokertarajoitusta.

Yksityisessä hoitolaitoksessa annetusta lääkärin määräämästä ja svl:n mukaisesta fysikaalisesta hoidosta saa korvausta 75 % kustannuksista, kuitenkin enintään 20 hoitokerralta kalenterivuodessa.

Maksetun laskun, fysikaalisen hoidon lääkärinmääräyksen ja fysioterapeutin hoitoselvityksen voi toimittaa kassaan alkuperäisinä täyttämällä korvaushakemuksen (SV 127) ja allekirjoittamalla sen alareunassa olevan valtakirjan kassalle sv-korvauksen hakemista varten. Joillakin hoitolaitoksilla on Kelan kanssa sopimus, jonka mukaan hoitolaitos veloittaa potilaalta ainoastaan sv-omavastuun. Tällöin kassaan toimitetaan tosite, josta näkyvät kokonaiskustannus, vähennetty sv-korvaus ja potilaan maksama omavastuu.

Fysioterapiakustannusten suoralaskutusta varten tarvitaan aina kassan antama erillinen maksusitoumus, joka on voimassa vain niissä paikoissa, joissa kassalla on laskutussopimus. Jäsen maksaa sopimuspaikassa omavastuuosuuden 25%.

Muissa laitoksissa asioidessa kustannukset tulee siis aina maksaa ensin itse ja hakea sitten korvausta kassasta.

Laillistetun kiropraktikon antamasta hoidosta korvataan 75 % käyntikerralta.

 

Hierontaa ei korvata.

 

NAPRAPATIA

Sairauskassa korvaa 75 % lääkärin määräämästä naprapaatin antamasta hoidosta enintään 5 hoitokerralta kalenterivuodessa.

 

OSTEOPATIA

Sairauskassa korvaa 75 % lääkärin määräämästä osteopaatin antamasta hoidosta enintään 5 hoitokerralta kalenterivuodessa.



LÄÄKKEET
 
Lääkkeet korvataan kokonaan laskettuna lääkkeen viitehinnasta, ja korvaus sisältää saadun sairausvakuutuskorvauksen. Myös vuoden 2016 alusta voimaan tullut Kelan 50 euron alkuomavastuu korvataan. Viitehintaa kalliimmista vaihtokelpoisista lääkkeistä jäsenen on maksettava itse hinnanerotus, ellei hänellä ole reseptissä lääkärin merkintää vaihtokiellosta.  Lisäksi jäsen joutuu maksamaan itse sellaiset lääkkeet, joille ei ole lainkaan vahvistettu sairausvakuutuslain mukaista korvattavuutta. Kassan korvauksen ulkopuolelle jäävät myös svl:n mukaisen ylemmän erityiskorvausluokan lääkekohtainen 4,50 euron ja kalenterivuosittaisen omavastuukaton täyttymisen jälkeen perittävä 2,50 euron lääkekohtainen omavastuu sekä annosjakelusta johtuvat kustannukset.
Voit hakea tietoa Suomessa kaupan olevien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden hinnoista ja korvattavuuksista sekä keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista www.kela.fi.

Lääkkeet saa hakea sopimusapteekista kassan laskuun esittämällä kelakortin ja Kaapelin sairauskassan jäsenkortin.

Ellet voi asioida sopimusapteekissa, pyydä apteekkia tulostamaan laskelma lääkeostoista kassakuitin tai kuukausilaskun liitteeksi. Niillä voit hakea kassalta korvausta maksamastasi omavastuusta.

Lääkkeillä on kalenterivuosittainen sv-omavastuukatto (572,00  euroa v.2019). Katon täyttymisen jälkeen peritään omavastuuta 2,50 e/lääke, ja apteekki laskuttaa ylimenevän osan lääkekuluista Kelalta. Jos Kela ilmoittaa kalenterivuosittaisen lääkeomavastuukaton täyttymisestä, tulee kassalle välittömästi toimittaa kirjeen liitteenä tullut lisäkorvaushakemus valtakirjoineen, jolla kassa voi hakea Kelalta palautuksen mahdollisesti maksamistaan omavastuukaton ylittäneistä lääkekustannuksista.


SILMÄLASIT JA NÄÖNTARKASTUSMAKSU

Sairauskassa korvaa optikon tai silmälääkärin määräämistä silmälasien tai piilolinssien hankinnasta jäsenelle, joka on yhtäjaksoisesti kuulunut kassaan vähintään yhden vuoden. Kehyksiä yksinään ei korvata.
Korvausta maksetaan enintään 350 euroa ostokerralta kahden vuoden väliajoin.
Kahden vuoden määräaika lasketaan ostopäivästä eli silmälasien maksukuitin päivämäärästä eteenpäin. Jos olet epävarma edellisten lasien hankkimisajankohdasta, asia kannattaa tarkistaa sairauskassan rekisteristä. 
Varmista myös, että silmälasikuitissa on nimesi, tai nimen puuttuessa liitä kopio silmälasimääräyksestä mukaan.

Näkökyvyn korjausleikkaus rinnastetaan silmälasien hankkimiseen, ja siihen pätevät samat määräajat. Varsinaisesta leikkauksesta korvataan 500 euroa, sisältäen saadun kelapalautuksen, kokonaan korvattavien esi- ja jälkitutkimusten lisäksi.

Lisäksi korvataan kokonaan optikon perimä näöntarkastusmaksu tai tarvittaessa silmälääkärinpalkkio.

HAMMASHOITO

Enimmäiskorvaus on 400 euroa kalenterivuoden aikana annetusta hoidosta sv-korvauksen lisäksi, ja se maksetaan vähintään yhden vuoden yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle. Yksityishammaslääkärin palkkiosta pitää itse hakea sv-korvaus ensin Kelasta (ellei ko. lääkärillä ole suoraveloitussopimusta Kelan kanssa), ja kassa maksaa loput kustannukset korvauskiintiön rajoissa Kelan korvaustositetta vastaan.
Proteettisia kustannuksia Kela ei korvaa (paitsi rintamaveteraaneille), joten niitä koskevat kuitit saa lähettää suoraan kassaan, samoin kuin terveyskeskuksessa annettua hammashoitoa koskevat kuitit.


APUVÄLINEET

Lääkärin määräämistä apuvälineistä korvataan rajoitetusti silloin, jos niitä ei muutoin saa ilmaiseksi, esim. terveyskeskuksista. Jalkatuista, tukisukista, tukiliiveistä ja muista tukisidoksista korvataan enintään 50 euroa ja aikaisintaan vuoden väliajoin. Muista henkilökohtaisista apuvälineistä korvataan 50 %, kuitenkin enintään 840 e. Sen sijaan erilaiset laitteet, kuten verenpaine- ja sokerimittarit eivät kuulu korvattaviin.

 

HAUTAUSAVUSTUS

Kassan jäsenen kuoltua suoritetaan hautauavustuksena 200 euroa, mikäli jäsen on kuulunut sairauskassaan yhtäjaksoisesti vähintään 10 vuotta.



MATKAKUSTANNUKSET

Matkakustannusten korvaaminen ei kuulu kassan sääntöjen piiriin. Niistä voi hakea korvausta Kelasta.

KOTISAIRAANHOITO

Kotona annetusta sairaanhoidosta johtuvat kustannukset eivät kuulu korvattaviin, olivatpa ne julkisen terveydenhuollon tai yksityisen palveluntuottajan perimistä maksuista aiheutuvia.



KORVAUSTEN HAKEMINEN

Korvausten hakuaika on puoli vuotta kustannuksen maksamisesta.

Viivästymisen välttämiseksi tarkista, että kaikki edellä eri korvauslajien kohdalla mainitut tarvittavat asiakirjat ovat mukana.

Korvaushakemukset postitetaan osoitteella:


Kaapelin sairauskassa, Lapintie 3, 33100 Tampere
 

Korvaukset maksetaan pankkitileille pääsääntöisesti viikon käsittelyajalla.


Jäsenten kotiosoitteet sekä pankkitili- ja puhelinnumerot ovat kassan rekisterissä. Merkitse hakemukseen tiedot vain, jos ne ovat muuttuneet. Muista ilmoittaa tilinumeromuutoksesta myös sairauskassalle. Palkanlaskentaan tai eläkelaitokselle ilmoitettu tilinumeromuutos ei välity automaattisesti sairauskassaan. Myös sähköpostiosoite on toivottavaa ilmoittaa kassan rekisteriin.